Ter um bom modelo de ficha clínica odontológica contribui para o dia a dia clínico do profissional, representando um instrumento guia para os atendimentos e um importante documento legal que compõe o prontuário do paciente. 

O conteúdo de hoje tem o objetivo de explicar tudo o que a ficha clínica precisa conter, com a apresentação de um guia completo para você!

O que é uma Ficha clínica odontológica?

Dentro da odontologia, a ficha clínica é um documento no qual todas as informações do paciente devem estar contidas. Desde a identificação até o plano de tratamento e orçamento, bem como a evolução do tratamento. 

Desse modo, a ficha clínica odontológica constitui uma ferramenta de suporte para cada atendimento, devendo sempre ser atualizada, pois também exerce a função de proteger o profissional, servindo de prova em caso de processos cíveis, penais e éticos. 

Qual a importância da Ficha clínica odontológica?

Em 1992, o Conselho Federal de Odontologia lançou a resolução, na qual as fichas clínicas passaram a estar contidas dentro do prontuário odontológico, o qual precisa atender critérios clínicos, administrativos e legais. Além disso, esse documento também precisa contribuir em caso de necessidade de identificação de cadáveres. 

Nessa resolução, também é estipulado que após o último atendimento, o prontuário precisa ser armazenado por 10 anos e que algumas informações devem estar em todas as fichas clínicas, como identificação do paciente, história clínica, exames clínicos, orçamento, plano e evolução dos tratamentos, exames complementares caso haja necessidade.

Além da ficha clínica, o prontuário também deve conter segundas vias de atestados, receituários, orientações e consentimentos. 

Ficha clínica odontológica: guia completo

Apesar da extrema importância de uma ficha clínica odontológica bem preenchida, essa não é uma tarefa complexa, especialmente quando se formula previamente a ficha a ser seguida e se compreende que o preenchimento faz parte do tratamento assim como outros procedimentos. 

Por isso, preparamos um guia a fim de ajudar na construção da sua ficha clínica. Ela pode ter mais ou menos perguntas, dentro da individualidade de cada profissional, porém os itens abaixo não podem faltar. 

Identificação do profissional

O nome completo dos dentistas que atendem o paciente deverá estar em cada ficha clínica, bem como o número do registro de cada profissional no CRO da região de atendimento e endereço da clínica. 

Identificação de paciente

A identificação do paciente também precisa ser detalhada na ficha clínica, constando o nome completo, número do Registro Geral (RG), cadastro de pessoa física (CPF), data de nascimento, naturalidade, nacionalidade, estado civil, sexo e endereços residencial e profissional completos. Informações como tipo sanguíneo, forma como o paciente chegou até a clínica, profissão e escolaridade também podem ser interessantes nesse campo.

Anamnese

Informações gerais e pessoais do paciente, bem como a condição de saúde, histórico médico e dentário, uso de medicações que possam interferir no tratamento, presença de alergias, hábitos e dieta. 

Mais do que isso, a anamnese também traz a possibilidade de ouvir a queixa do paciente, suas expectativas, sua experiência com tratamentos anteriores.

Exame clínico

No exame clínico é necessário que todos os achados orofaciais sejam descritos, ou seja, problemas dentários, periodontais, lesões em tecido mole, e até mesmo os procedimentos realizados anteriormente por outros profissionais. 

Planejamento/plano de tratamento

Nessa etapa, é importante detalhar o tratamento proposto para cada condição encontrada, inclusive aquilo que o dentista indicará para outro profissional realizar. De acordo com a legislação, também é importante detalhar qual material será utilizado em cada tratamento e oferecer ao paciente três alternativas de tratamento, com seus prós e contras para que ele possa tomar uma decisão consciente. 

Passo a passo do tratamento

É importante registrar todas as etapas do tratamento proposto, especificando o que será feito dente a dente e em quais regiões de cada o tratamento será executado, por exemplo, restauração com resina composta em dente 36 ocluso-vestibular. Em caso de alteração do plano inicial, faltas ou algo adicional que não estava previsto na ficha clínica, é necessário atualizar as informações. 

Softwares para Ficha clínica odontológica online

Por mais experiente que um cirurgião-dentista seja, a rotina clínica pode deixar que alguma pergunta importante seja esquecida durante a anamnese e por isso é muito importante ter um modelo a ser preenchido, no qual tudo o que você considera importante seja registrado e assim minimiza-se qualquer risco de que algo deixe de ser questionado. 

Mais do que isso, os avanços ligados ao mundo digital e a sustentabilidade tem convidado os profissionais a deixarem cada vez mais os papéis de lado e utilizarem prontuários eletrônicos para o armazenamento de dados tão importantes e que precisam ser guardados por tanto tempo. 

Abaixo estão algumas possibilidades de softwares que trabalham a favor do cirurgião-dentista, auxiliando na organização administrativa dos atendimentos e oferecendo a possibilidade de ficha clínica eletrônica. 

Dental Office

Esse software oferece para o consumidor auxílio de controle financeiro da clínica, controle de estoque e envio automático de lembretes aos pacientes previamente à consulta odontológica. Mais do que isso, ele também emite orçamento com odontograma, receituário e atestado. 

Possui prontuário eletrônico completo capaz de registrar o histórico do paciente com imagens e demais documentos emitidos e realiza controle de retornos de forma automatizada. 

Simples Dental

Do mesmo modo, a simples dental também oferece recursos de controle financeiro da clínica; suprimentos e controle de estoque; envio automático de lembretes aos pacientes; emissão de orçamento, receituário e atestado; prontuário eletrônico completo capaz de registrar o histórico do paciente com imagens e demais documentos emitidos; e controle de retornos. 

ControleODONTO

Esse software possui o controle do estoque e de compras, com emissão da ordem de compra, já integrado ao sistema financeiro, o que torna mais prático o dia a dia da clínica. Possui emissão de orçamento com odontograma, receituário, atestado, consentimentos, orientações, solicitações de exames e próteses já integrados. O odontograma em 3D contribui para uma melhor apresentação da situação bucal ao paciente e o prontuário eletrônico completo registra o histórico do paciente com imagens e demais documentos. 

Serodonto

Traz em seu software a possibilidade de cadastro de questionários personalizados que podem ser usados na anamnese pelo dentista de acordo com a demanda de cada paciente, ficha clínica com odontograma, plano de tratamento e orçamento, liberação de procedimento mediante ao pagamento, aviso de que o paciente já está aguardando na sala de espera. 

Também possibilita o registro da fotografia do paciente e, assim, permite que você se lembre do rosto dele na próxima consulta antes de chamá-lo para o atendimento. Além disso, atualmente o sistema é compatível com alguns sistemas de câmeras intraoral. 

Conclusão

Cuidar dos detalhes que podem potencializar o dia a dia clínico faz a diferença quando se pensa em qualidade, ampliação, organização e ganhos.

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