Cuidar do prontuário odontológico é, de certo modo, cuidar da segurança de dados, se proteger, e contribuir com a dinâmica diária de sua clínica. Apesar de muitas vezes o procedimento clínico ser o centro das atenções, o prontuário odontológico não deve ser negligenciado. 

No conteúdo de hoje você vai entender o que é e como deve ser feito um prontuário, bem como compreender sua importância para o cirurgião-dentista. 

O que é o Prontuário odontológico?

O prontuário odontológico é um documento que faz parte do dia a dia do dentista, no qual todas as informações do paciente são registradas: informações pessoais, anamnese, diagnóstico, planejamento, contrato, andamento do tratamento, exames complementares. 

O preenchimento adequado do prontuário é um dever do profissional e tudo o que nele constar pode ser requerido pelo paciente, em caso de troca de dentista ou mesmo em casos processuais. Desse modo, garantir que esses dados sejam fiéis à realidade e que estejam sempre atualizados pode contribuir para a proteção do profissional, além de ser uma ferramenta de suporte durante todo o tratamento. 

Prontuário odontológico: como deve ser feito?

Não existe um modelo único de prontuário, mas existem informações que não podem faltar. Desse modo, abaixo você pode encontrar algumas recomendações sobre o que é preciso conter em um prontuário, seja ele físico ou eletrônico: 

Identificação do profissional

O nome completo dos dentistas que atendem o paciente deverá estar em cada ficha clínica, bem como o número do registro de cada profissional no CRO da região de atendimento e endereço da clínica.

Identificação do paciente

A identificação do paciente também precisa ser detalhada na ficha clínica, constando o nome completo, número do Registro Geral (RG), cadastro de pessoa física (CPF), data de nascimento, naturalidade, nacionalidade, estado civil, sexo e endereços residencial e profissional completos. Informações como tipo sanguíneo, forma como o paciente chegou até a clínica, profissão e escolaridade também podem ser interessantes nesse campo.

Plano de tratamento

Nessa etapa, é importante detalhar o tratamento proposto para cada condição encontrada, inclusive aquilo que o dentista indicará para outro profissional realizar. De acordo com a legislação, também é importante detalhar qual material será utilizado em cada tratamento e oferecer ao paciente três alternativas de tratamento, com seus prós e contras para que ele possa tomar uma decisão consciente.

Evolução do tratamento

É importante registrar todas as etapas do tratamento proposto, especificando o que será feito dente a dente e em quais regiões cada tratamento será executado, bem como sempre atualizar o prontuário a cada procedimento realizado. 

Receitas

Há casos em que o profissional precisa prescrever alguma medicação que complemente o tratamento odontológico, sejam elas antibióticos, anti-inflamatórios, solução antisséptica, dentre outros. 

Nesses casos, além das vias entregues para o paciente, também é importante que uma via fique registrada em prontuário, para comprovação da correta prescrição medicamentosa.  

Atestados

Apesar de muitas pessoas pensarem que o atestado odontológico é diferente do atestado médico, essa é uma grande inverdade, visto que ambos têm valor legal e que fazer atestado é uma das competências do cirurgião-dentista. Isso porque o cirurgião-dentista teve sua profissão devidamente regulamentada pela lei 5081, de 1966. 

De acordo com o CFO, a emissão do atestado odontológico é um direito legal do cirurgião-dentista, sendo que seu fornecimento é dever ético do profissional e direito do paciente.   Além da via do paciente, é necessário armazenar a cópia no prontuário do paciente. 

Exames complementares

O cirurgião-dentista pode solicitar exames para a complementação do diagnóstico clínico. Esses exames podem ser de imagem (radiografias, tomografias); sanguíneos (hemograma completo); ou mesmo exames histológicos para diagnósticos de coleta tecidual realizada por biópsia. Quando um exame é solicitado, além do pedido entregue ao paciente é importante armazenar no prontuário uma cópia. 

Ficha Clínica

Na ficha clínica é necessário que todos os achados orofaciais sejam descritos, ou seja, problemas dentários, periodontais, lesões em tecido mole, e até mesmo os procedimentos realizados anteriormente por outros profissionais. 

É importante relatar com detalhes a condição bucal da forma como o paciente chegou e sempre realizar atualizações durante o caminhar do tratamento para registrar as modificações. 

Anamnese

Informações gerais e pessoais do paciente, bem como a condição de saúde, histórico médico e dentário, uso de medicações que possam interferir no tratamento, presença de alergias, hábitos e dieta. Mais do que isso, a anamnese também traz a possibilidade de ouvir a queixa do paciente, suas expectativas, sua experiência com tratamentos anteriores.

Odontograma

Fornece de forma prática um esquema de preenchimento dente a dente, no qual o dentista pode demarcar lesões de cárie, bolsas periodontais, perdas dentárias, fraturas, presença de tratamento de canal ou pino endodôntico. 

Enfim, por meio do odontograma é possível sinalizar de forma visual a condição dentária do paciente e é possível realizar um outro odontograma para sinalizar os tratamentos a serem feitos e tratamentos realizados. Porém, o odontograma não é uma obrigatoriedade do prontuário, apenas mais uma ferramenta. 

Importância do Prontuário odontológico

Diante de tudo isso, é possível entender a importância do prontuário odontológico na vida do profissional, afinal, nele tudo é registrado com detalhes. Mas, para deixar ainda mais claro, nós elencamos alguns pontos que evidenciam essa importância.

Segurança para o paciente e o profissional: 

Você sabia que em alguns casos de investigações criminais que requerem a identificação de uma vítima, o prontuário odontológico costuma ser requisitado para contribuir na investigação? Pois é, a veracidade das informações contidas nele são fundamentais. Do mesmo modo, essa veracidade também é fundamental para a segurança do paciente, visto que ele poderá recorrer ao prontuário em casos em que se sinta injuriado. 

Além disso, sendo de obrigação do profissional fornecer esse documento quando solicitado, o prontuário consequentemente o protege de problemas em casos de intercorrências, além de sempre recordá-lo do paciente e seu caso clínico previamente a cada atendimento. 

Gestão eficiente da clínica

Especialmente com o advento dos prontuários eletrônicos, a integração de informações pode contribuir com a gestão da clínica, pois com poucos cliques tudo pode ser acessado e administrado de forma remota. 

Um prontuário completo potencializa a velocidade e eficiência na gestão da clínica odontológica, oferecendo informações preciosas sobre quando o paciente deverá ser chamado para retorno, como estão os pagamentos, quais materiais serão necessários para os próximos atendimentos, por exemplo. 

Atendimento personalizado

No prontuário, você também pode registrar informações que lhe dão a oportunidade de personalizar sua relação com cada paciente. A data de nascimento, por exemplo, pode servir também para que o profissional ofereça uma mensagem de carinho e faça a diferença no dia do aniversário do paciente. 

Anotações de pequenos detalhes de conversas durante a consulta, podem lembrar o profissional de retomar o assunto em outras consultas e demonstrar que escuta atenciosamente seu paciente. Mais do que isso, saber da condição de saúde de cada paciente, de forma profunda, permite que o atendimento seja mais individualizado, seguro e previsível. 

Facilidade e agilidade no atendimento

Contar apenas com a memória quando se tem uma ampla carteira de pacientes é estar fadado às falhas. Ter um prontuário completo e atualizado contribui para que o dentista possa reler as informações de forma rápida antes do atendimento e reduzir perda de tempo com perguntas repetidas ou dúvidas sobre o andamento do caso em função do esquecimento. 

Quanto tempo deve-se guardar um prontuário odontológico?

De acordo com o Conselho Federal de Odontologia (CFO), o prontuário odontológico deve ser arquivado por, no mínimo, 10 anos. Por isso, pensar em investir em soluções tecnológicas é algo importante, afinal, o papel ao longo de dez anos pode sofrer alterações ou por algum acidente ser perdido. 

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